关于对全市新型农村合作医疗工作督查情况的通报

淄博市卫生局文件

淄卫字[2008]192号

关于对全市新型农村合作医疗工作
督查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处：

　　为进一步规范完善新型农村合作医疗制度，促进全市新型农村合作医疗工作健康发展，根据市卫生局《关于对全市新型农村合作医疗工作进行督查的通知》（淄卫字[2008]165号）要求，7月21日至30日，市卫生局组织各区县新农合办公室主任分两组对各区县新农合工作情况进行了督查，有关情况通报如下：

　　一、基本情况

　　本次督导检查重点查看各区县2008年度新型农村合作医疗资金筹集、财政补助、方案运行、监督管理、网络建设等工作情况。从督导检查情况看，各区县按照国家、省、市关于发展新型农村合作医疗的一系列文件精神和要求，不断加强领导，落实工作措施，工作运行平稳，受到了农民的拥护和欢迎。

　　一是领导重视，政府推动，工作全面发展。各级党委、政府高度重视，形成了政府组织领导、卫生部门具体实施、多部门协调配合、社会各方广泛参与的工作体系。张店、周村、临淄、沂源等区县筹资工作启动时间早，进度快，2月份基本完成个人筹资工作。为动员群众积极参合，各区县、乡镇结合当地实际，开展了多种形式的宣传发动工作，新农合政策深入到千家万户，提高了群众参合积极性，全市参合人口231.06万人，参合率99.03％，与去年相比提高了1.33个百分点。工作呈现良性运行局面。

　　二是筹资标准进一步提高，各级财政补助资金及时到位。2008年，个人缴纳参合资金20元，各级财政对参合农民补助标准提高到60元。各区县根据市对区县补助标准，分别按照每人21-32元标准安排和拨付区县级财政补助资金。截至6月底，个人及市、区县财政补助资金全部到位，全市共筹集资金14772.53万元，其中：个人筹资4772.96万元，市级财政补助3600.81万元，区县财政补助资金6379.35万元（其中含乡镇财政补助资金985.73万元），其他补助19.41万元。

　　三是及时调整补偿方案，新型农村合作医疗运行机制进一步完善。各区县根据筹资标准不断提高的实际，在进行基线调查基础上，及时调整了补偿方案，补偿标准与往年相比有了不同程度的提高。实行门诊统筹的区县，门诊医疗费用报销比例一般在20％左右，在乡镇卫生院住院的病人，报销比例一般在50％左右，博山、沂源、桓台等区县基金使用率接近或超过50％。大病统筹封顶线普遍提高到了3万元，张店、临淄、桓台、高新区达到了5万元。张店区根据上半年基金使用情况，及时对报销补偿方案进行了调整。淄川、博山、临淄、高青、沂源等区县将部分门诊慢性病纳入大病统筹补偿范围，扩大了参合群众的受益水平。今年上半年，累计支出新农合基金8049.76万元，138.97万人次受益，其中获得0.5-1万元报销补偿的806人次，获得1万元以上报销补偿的382人次，分别是去年同期的2倍和2.05倍，进一步增强了新型农村合作医疗保障能力。

　　四是不断完善管理措施，群众就医和办理报销补偿手续更加方便快捷。各区县不断加强经办机构建设，强化管理职能，完善了各项规章制度和工作程序。为保证参合群众能够得到及时便捷的医疗和报销服务，采取合理确定定点医疗机构、增设报销窗口、取消县内转诊、简化报销手续等措施，实现了参合农民就医方便、项目清楚、立等即报。新农合信息网络建设与管理得到加强，乡镇以上定点医疗机构普遍使用新农合信息管理系统报销结算，提高了工作效率。张店、桓台、高青等区县积极开展新农合微机网络管理延伸至村卫生室试点工作，淄川区将150处村卫生室实行网络管理列为今年区政府为民办的好事之一，进一步提高了信息化管理水平。

　　二、存在的主要问题

　　尽管全市的新型农村合作医疗试点工作取得了一定成绩，但工作中还存在一些问题和薄弱环节，主要有以下几个方面：

　　（一）筹资工作进展较慢。在推行新农合过程中，部分区县没有按照省、市统一要求于当年底前完成下一年度个人参合资金筹集工作。筹资过程中，缺乏有效的多元化的筹资手段，卫生部门承担大量工作，筹资难度大，效率不高，个别区县依靠卫生部门催缴乡镇补助资金，影响了县级财政补助资金及时足额到位，影响了工作进度。桓台县、高新区运行周期未能按照省、市有关要求进行调整，基金筹集工作时间滞后，第一季度没有完成个人资金筹集工作。

　　（二）试点方案需进一步调整规范。少数区县落实市政府《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的通知》不够统一，起付线、封顶线及报销比例制定不够合理，基金使用率、住院补偿比过低。张店、淄川、周村、高新区基金使用率35％左右，高青县仅使用全年筹资总额的29.48％；部分区县住院补偿比较低，其中淄川、桓台、高新区三个区县住院补偿比不到20％；有的区县门诊与住院补偿支出结构不合理，门诊补偿占总补偿支出比例过大。有的区县对各级定点医疗机构报销补偿比例设置上，差距过大，尤其是区县、市级定点医疗机构报销比例设置过低，降低了新农合大病保障能力。还有的区县过多考虑基金风险，方案设计不够科学，各级定点医疗机构报销比例普遍偏低，造成基金过多结余。

　　（三）定点医疗机构监管不够到位，经办机构建设亟待加强。一是经办机构建设不够完善，人员编制偏少，办公设施落后，管理和办公经费还没有完全落实到位。经办机构缺乏必要的交通工具，无专项经费，影响了对定点医疗机构监督管理职能的发挥。二是工作人员素质、人员结构不尽合理，缺乏财会、计算机专业人员，数据上报不够准确和及时，对试点过程中各项数据的分析利用能力还有待提高。三是新农合信息管理网络建设还不完善，有的区县、乡镇之间数据不符。沂源县新农合信息管理系统仍未运行。四是定点医疗机构没有很好地执行使用自费药品、自费检查项目征询患者或家属同意并签字制，部分定点医疗机构自费药品和诊疗项目所占比例偏高，个别定点医疗机构自费比例达到40％，降低了参合农民医药费用报销数额。五是乡镇、村级定点医疗机构工作不够规范，对乡镇、村级定点医疗机构费用审核不够严格，有的卫生院存在门诊病人按住院比例报销补偿现象，在村卫生室存在将自费药品更换为可报销药品和大处方行为。
（四）村级卫生机构管理和服务水平有待于进一步提高。基层医疗机构卫生技术人员业务技术水平偏低，诊断符合率不高，对常见病、多发病的诊疗不够规范。乡村卫生组织一体化管理不够规范，不利于实行门诊就医按比例报销的管理制度，也不利于规范和提高村卫生室的服务水平。

　　三、下一步工作意见

　　（一）进一步加强对新农合工作的组织领导。新型农村合作医疗工作是一项涉及民生的工作，各级政府高度重视，全社会都在高度关注，任务艰巨，责任重大。各区县要进一步统一思想认识，针对工作中出现的问题认真整改，扎扎实实地落实各项工作措施。要切实加强组织领导，强化调研督导，及时研究解决工作中出现的困难和问题，为此项工作健康顺利发展提供更加有力的支持和保障。

　　（二）坚决调整资金筹集运行周期。新农合资金及时足额到位是保证新型农村合作医疗制度健康发展的重点工作，各区县要严格按照省、市统一要求，于每年底前全面完成下一年度个人筹资工作并及时将县级财政补助资金拨付到位。要把新农合财政补助资金、经办机构人员、办公经费纳入正常财政预算，保证农民个人交费资金、各级财政补助资金和其他资金及时足额拨付到位。要严格按照新农合财务管理规定，将新农合资金统一纳入区县财政专户统一管理。

　　（三）不断完善工作方案。各区县要认真总结经验，对方案的执行情况及时进行跟踪评估，根据评估发现的问题，通过科学测算，及时调整完善，合理确定起付线、封顶线和报销比例。根据国家和省文件要求，基金使用率要控制在90—105%，门诊和住院统筹比例为30%和70%。要合理设定定点单位和不同级别医疗机构报销比例，即以乡镇报销比例为基准，区县报销比例为乡镇的80%，市、省为乡镇报销比例的60%。住院补偿比要达到全省平均水平的35%左右，最大限度地保证参合农民受益。

　　（四）进一步加强定点医疗机构监管。一是要严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，农民自付医药费用比例应控制在合理范围之内，限制自费药品、自费诊疗项目的使用，并严格执行自费项目和药品告知规定。二是严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度。三是要规范诊疗行为，严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方行为。对新型农村合作医疗收费项目及价格、报销范围、补偿比例及报销补偿情况要进行公示，落实使用自费药品、自费检查项目患者或家属审核签字制。四是实行定点医疗机构准入和退出制度，实行动态管理，对违反新农合规定的定点医疗机构，要建立警示告知制度，存在问题不能及时改正的，要坚决取消其定点医疗机构资格。

　　（五）加强经办机构能力建设。各区县要根据工作需要确定经办机构级别，按照标准要求增加人员编制，将管理人员和工作经费列入同级年度财政预算，保证工作正常开展。要配备责任心强、素质高、具备资质的工作人员，因事设岗，按需用人，尤其要加强管理、财会和微机管理人员的配备。要不断改善经办机构办公条件，配备必要的交通、通讯和办公设施，确保有专门的机构、专门的人员从事新型农村合作医疗工作。要加强制度建设和人员培训，确保各项规章制度得到贯彻执行。

　　（六）加强镇村卫生组织一体化管理工作。实行镇村卫生组织一体化管理，是确保基层新农合基金运行安全的基础，是抓好农村卫生工作的关键。各区县要切实加强一体化管理工作，对村卫生室严格按照工资制、聘任制、养老保险制和行政、业务、财务、药品统一的管理要求开展工作，为新农合工作健康快速发展打下坚实的工作基础。

二○○八年八月二十二日